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e-ご予約（ネット予約）

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このページから診察・リハビリ・ED治療薬・AGA治療薬・投薬・注射のご予約ができます。 ED治療の予約をご希望の方は、初診の方はe-予約・問診、再診の方はe-ご来院再診予約（パスワード等が必要）のご利用が便利です。 AGA治療薬の再診をご希望の方は、e-ご来院再診予約（パスワード等が必要）のご利用が便利です。 もちろん、初診の方を含め、予約なしでも診察させて頂いております。（念のため）

＜＜e-ご予約　入力票＞＞ ＜お知らせ＞ 木曜日が休診になりました。 　新型コロナウイルス対策のため、 　マスクを着用して来院して下さい。 　当院かかりつけの患者さんで 発熱がある方はすぐに来院しないで まず当院へ電話をしてください。 （TEL　072-986-1374） 　＜夏季の休診＞ ～8/9（土）　通常通り 8/10（日）～8/15（金）　休診 8/16（土）～　通常通り

★★★　ご記入願います　★★★ 診療時間・休診日をご確認のうえ、お申し込み下さい。 青地の項目は、もれなくご記入下さい。 初診の方は、薄青色の項目もご記入下さい。 相談内容、症状などを、連絡事項欄にご記入下さい。 初診の方は、もし可能でしたら、あらかじめ問診票（Acrobat Reader）を印刷してご記入の上、来院時にご持参下さい。ED治療の初診の方は、ED治療薬のページに初診予約と問診が同時にできるページ（e-予約・問診）がありますので、そちらをご利用下さい。 保険診療の方は、来院の際に必ず健康保険証をご持参下さい。 再診の方も月初めには必ず健康保険証をご持参下さい。 予約日時につきましては、予約状況等により変更して頂く場合がございます。 「申込票を送信する」ボタンは１回だけクリックしてください。 ED治療薬をご希望の場合は診療内容「ED治療薬」で、AGA治療薬をご希望の場合は診療内容「AGA治療薬」で予約をお取り下さい。 来院時には受付で「○時○分予約の○○です」と、お告げ下さい。 恐れ入りますが、ED治療薬・AGA治療薬の初診時には、もしお手元に健康診断・人間ドック等の報告書がございましたらご持参下さい。 初診・再診： 初診　再診 診療内容： 診察 リハビリ ED治療薬 AGA治療薬（飲む発毛薬） 投薬 注射　予防接種は電話予約のみ 診察希望日：もれなく入力 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日 選択 月 火 水 木 金 土曜日 月、日、曜日をもれなく入力しないと無効になります 休診　木曜、水・土午後、日・祝日・盆・年末年始。 診察希望時間：もれなく入力 選択 9 10 11 16 17 18時 　 選択 0 15 30 45分 初診の場合は、午前　9:00～11:30 　午後　16:00～18:30　でご予約下さい。 ご氏名（漢字）： 　例：山田　太郎 ごしめい（ふりがな）： 　例：やまだ　たろう メールアドレス(携帯メール可)： 　(半角英数で) メールアドレス：（再度入力） 　(半角英数で) 郵便番号(初診のみ)： 〒 都道府県(初診のみ)： 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 ご住所（漢字）： （初診のみ） 電話番号： ＦＡＸ： （あれば記入） 性別： 男　女 生年月日： 選択 令和 平成 昭和 大正 明治 西暦年号年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月　 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日 受診歴： 有　無　（当院における受診歴の有無） 有の場合、わかれば診察券番号を入力 → 連絡事項： (相談内容、症状等)