＜＜ED治療初診ご予約・問診票＞＞
＜お知らせ＞
木曜日が休診になりました
新型コロナウイルス対策のため、
マスクを着用して来院して下さい。
＜年末年始の休診＞
～12/28（土） 通常通り
12/29（日）～1/5（日） 休診
1/6（月）～ 通常通り
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| 診察希望日：もれなく入力 |
月 日 曜日
(月、日、曜日をもれなく入力しないと無効になります)
休診 木曜、水・土午後、日・祝日・盆・年末年始。 |
| 診察希望時間：もれなく入力 |
時
分
午前 9:00～11:30 午後 16:00～18:30 でご予約下さい。 |
| ご氏名（漢字）： |
例：山田 太郎 |
| ごしめい（ふりがな）： |
例：やまだ たろう |
| メールアドレス(携帯メール可)： |
(半角英数で) |
| メールアドレス：（再度入力） |
(半角英数で) |
| 郵便番号： |
〒 |
| 都道府県： |
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| ご住所（漢字）： |
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| 電話番号(携帯可)： |
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生年月日：
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年号年
月
日
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| 当クリニックの受診歴： |
有 無 （当クリニックにおける診察の有無）
有の場合わかれば診察券番号を入力
→ |
| 身長・体重： |
身長cm 体重kg |
血圧（最近の安静時血圧）
もしわかれば記入して下さい。不明の方は記入不要：
＊降圧剤服用中の方は服用後の血圧 |
最高血圧（例：150、120、100）
最低血圧（例：100、80、60） |
| 今までにかかった病気： |
あり→ なし |
| 現在かかっている病気： |
あり→ なし |
| 最近受けた健診での異常の有無： |
異常あり、又は未実施→ 異常なし |
| ファイザー社のサイト(ED度のセルフチェック)で、貴殿のED度をセルフチェックしていただき、その国際勃起機能スコアの合計点数（25点満点）をお書き下さい。 |
点 （0点は入力無効） |
| ①勃起障害の診療には保険がきかないことをご存じですか？ |
はい いいえ |
| ②いつから勃起の調子が悪いですか？ |
から |
| ③特別なきっかけがありますか？ |
はい いいえ |
| ④早朝の勃起はありますか？ |
はい いいえ |
| ⑤射精は可能ですか？ |
はい いいえ |
| ⑥タバコは（一日に何本）吸いますか？（過去にタバコを吸っていた方もお答え下さい） |
はい→本 いいえ |
| ⑦タバコは何年間吸い続けていますか？（過去にタバコを吸っていた方もお答え下さい） |
年 |
| ⑧お酒は飲まれますか？ |
はい いいえ |
| ⑨最近、憂うつな気分、考えがまとまらない、意欲が低下していると思うようなことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑩心臓が悪いといわれたことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑪高血圧といわれたことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑫糖尿病といわれたことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑬肝臓が悪いといわれたことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑭腎臓が悪いといわれたことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑮精神科の病気で治療されたことはありますか？ |
はい いいえ |
| ⑯現在服用中の薬はありますか？ |
はい→ いいえ |
| ⑰以上の申告に間違いはありません。もし虚偽の申告があった場合、それによってもたらされる不利益の責任は、全て申告者自身が負います。 |
承諾します 承諾しません |
| 連絡事項：（あれば記入） |
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