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医師・医療に関して Q&A ライブラリー

えり [01年 3月 06日 (金) 22時 45分] 東京都在住、24歳、女性
身長 161cm、体重 51kg、職業:フリーター
【スポーツ歴】
特になし
【既往歴】
両側の先天性股関節脱臼
【家族歴】
母も先天性股関節脱臼
【現病歴】
右股関節の痛み
【医療機関】
病院の整形外科
【診療内容】
昨年12月に右股関節の手術(臼蓋回転骨切り術)
【相談・質問】
昨年末に股関節の手術を受け、2月中旬に退院しました。
お聞きしたいのは、入院中の部長回診のことについてです。
私の入院していた病院は大きな公的病院で、整形外科の先生も十人近くいらっしゃいました。この病院では週に一回、部長回診というのがあり、整形外科の先生全員と看護婦さんやリハビリの先生がおおぜい入院患者全員を診察して回られます。
私は大部屋でしたが、手術前の部長回診の時、部長先生は主治医の先生に私の両親の脱臼について質問されました。主治医は「母も先天性股関節脱臼です」と答えられましたが、シーンとした病室での会話なのでお隣の方にも聞こえていて、「股関節が悪い家系」と言われてるみたいで、イヤな感じがしました。
無事手術は終了し、手術後初めての部長回診では、手術後の脚のリハビリのことが話題になり、手術をしていない方の脚で運動の見本をして下さいました。手術後数日は、私は浴衣のような寝間着とT字帯という下着を着せられてほとんど寝たきりでしたので、脚を動かすと下半身があらわになり、大勢の先生(すべて男性)に見られているようで、とっても恥ずかしい思いをしました。
部長回診は、どこの病院でもやっているのでしょうか?
もしどの病院でもやっているのでしたら、若い先生の勉強や部長先生のご診察のためには仕方ないのかもしれませんが、患者のプライバシーの保護や、セクハラ対策とまでは言わないまでも乙女心の尊重(チョット言い過ぎかな?笑)は、どうなっているのでしょうか?
股関節という部位が部位だけに、そこの手術では諦めるしかないのでしょうか?
お忙しいとは思いますが、TOMOS先生よろしくお願い致します。

[tomos]

<< 病室に関して/全室個室が理想 >>
− 患者のプライバシイ保護 −

 我国では、入院は大部屋が一般的で、個室を利用すると多くの場合、差額ベッドと称して別料金(健康保険適用外)が徴収されます。

 大部屋では、カーテンで仕切られているとはいえ、4人〜8人程度の患者が文字通り枕を並べていて、隣のベッドの患者の病状がうかがえたり、声が聞こえたりして、プライバシー保護という観点からは、大部屋が普通という病室の現状は決して望ましいとは言えません。また、病状からやむを得ずベッド上で用を足す患者もいますが、大部屋では他の患者に遠慮があり躊躇してしまいます。

 大部屋でも「住めば都」で、どちらかというと退屈な入院生活を送る上で話し相手が身近にいる方がいいと言う方もいて、様々な境遇の患者同士が入院中にお話をするうちに仲が良くなることもよくあります。でも、他の患者との会話は談話室等があればそこですればよく、やはり患者のプライバシー等を考えれば、「全室個室」が理想だと思います。


<< 回診に関して/総回診から垣間見た近未来の医療 >>
 − インフォームド・コンセントとの接点 −

 医師が入院患者の診察のために、入院患者を順番に診察して回ることを「回診」と呼んでいます。回診の方法は医療機関によって様々ですが、一般的には主治医(常勤医がいない病院では非常勤医)や当番の医師が行っています。
 医師が多数勤務している病院では、この他に教授回診・院長回診・部長回診(以下、総回診とします)も広く行われています。一般的に大きな病院(大学病院を含む)では教授・院長・部長などの管理的立場の医師は、直接患者を受け持って主治医となることはあまりありません。監督責任のある教授・院長・部長などの医師は臨床経験も豊かで、総回診をするとき単に患者を診察するだけではなく、担当医に助言を与えたり、患者さんとお話しをしたりします。また総回診は若い医師の指導・教育も兼ねています。
 この総回診には関係する医師全員、看護婦、理学療法士等が加わり、時には総勢数十名になることもあります。

 総回診の時、患者は静かにベッドで自分の順番を待っているわけですが、大名行列のような集団が狭い病室におしかけて、しかも患者より視線の高い位置で患者の病状をあれやこれやと大きな声で議論するのは、見方によっては患者に対して迷惑・失礼であるし、プライバシイ保護からも決して望ましいものではありません。人に知られたくない病状を他人に知られるという恐れがあり、医師法でうたわれている医師の守秘義務に反している可能性もあります。ここでも、もし病室が個室であれば、プライバシイは比較的守られやすく、事情は少し変わります。

 このように、患者さんにとっては一見迷惑な総回診ですが、患者さんにとってのメリットも勿論あります。こんなことはまだ誰も唱えていないので、変なことを言う奴だと思われるかもしれませんが、『総回診の時に、病室に居ながらにして「セカンド・オピニオン」に接することができる』かもしれないのです。
 例えば、患者がある病気のため「もう手遅れで治療法がない」と医師から説明された場合、「本当に他に治療法はないのかどうか」他の医師の意見(セカンド・オピニオン)を患者が聞きたいと思うのはごく自然なことです。こういう場合、従来は医師は「他医の受診を希望するのは、私の診療に疑信があるからだ」とネガティブに捉えがちでしたが、最近はむしろ積極的に他医へ紹介し、「患者にセカンド・オピニオン、サード・オピニオンを聞いていただき、十分理解し納得した上で自ら選択した治療法等に同意していただく」という、インフォームド・コンセントの考え方が普及しつつあります。医療過誤防止の観点からも、この考え方は有用で、我が国でもこの流れは今後加速していくものと思われます。

 ところで、すでに入院している患者の場合、主治医から自分の病状に対する種々の治療法等を説明されるわけですが、説明はどうしても「我田引水」的になりがちで、一人の医師からの説明だけでは十分なインフォームド・コンセントがされるとは言えない場合が多いと思われます。でも、同一科に複数の医師が勤務する病院では、他の医師からのコメントがセカンド・オピニオンになりうるのです。同じ病院に勤めていても医師によって意見が異なることは、臨床の現場では日常普通にあることです。患者の診断・治療に関して医師等が集まって話し合う「クリニカル・カンファレンス」は、ふつう患者のいない部屋で行い、必要があれば患者にはその結果だけが後日主治医から説明されるというのが一般的です。このように、患者の知らないうちに治療法等が議論されているというのが現実です。患者は医学的な専門知識に乏しく、クリニカル・カンファレンスに参加しても意味がないのでしょうがないと言われればそれまでですが。
 しかし、総回診時に患者にわかりやすい表現で主治医以外の医師からも意見が出されれば、それは患者にとってはセカンド・オピニオンに接する絶好のチャンスであり、また今までクリニカル・カンファレンスという「密室」で行われていた議論を少しとはいえ患者に対してオープンにすることができるかもしれないのです。他病院に出向かなくても、インターネットに接続しなくても患者はセカンド・オピニオンに接することができ、最終的に自ら選択・同意した治療に対する納得度が増すと考えられます。

 とはいえ、現実には、主治医でない医師は受け持ちでない患者の面前で主治医と違う意見を述べたりすることは、主治医に遠慮してなかなか出来ないものです。でも、医療に遠慮は禁物です。少しでも疑問に思ったことは、声に出してみんなに聞いてもらうべきだと思います。某大学病院の「患者を取り違えて肺の摘出手術をした医療過誤」の時も、「ひょっとして」と気がついた関係者は結構いたのに、沈黙して誰も声に出さなかったのが原因の一つだと言われています。
 医療事故防止のためには「声出し確認」が効果的だと言われています。ここで言う「声出し」とは意味合いは少し違いますが、患者の前での声出しは、「遠慮事故防止」や「患者に開かれた医療推進」の観点から非常に有効なように思われます。ただし「声出し」といっても、勤務中の職員の私語や、患者の面前での職員同士の非難・中傷・叱責はいただけません。念のため。

 以上、総回診から垣間見た、多くの人には「現実離れした机上の空論」とみなされそうな、近未来の医療に関する私見を披露させていただきました。現状の打開には、病室の問題(個室が一般的でない)が大きなネックになっています。また、我が国では「医療は患者に十分に開かれたものであるべきだ」という考え方自体、まだまだ一般的ではありません。しかし、これから始まる21世紀の医療を長い目で見れば、いつの日かきっと「病室は個室が当たり前」になり、患者には「カルテの開示」は勿論のこと、「個々の診療の決定過程までもがオープン」になる時代が来るものと信じています。

(文中敬称略、Mar/31/2001)

たっちゃん [01年 3月 02日 (金) 17時 00分] 静岡県在住、36歳、女性
身長 157cm、体重 45kg、職業:会社員(事務:長いこと6〜7枚複写の伝票を書いていた。現在はパソコン業務が主)
【スポーツ歴】
学生時代:ソフトボール
【既往歴】
7〜8年前より度々右手首が痛み、地元の整形外科を受診・注射をうってもらった
5年前に同症状で市民病院を受診・装具をつけて2ヶ月ほど安静にしていた
【家族歴】
特になし

【現病歴】
手首のこわばり・痺れ

【医療機関】
医大病院
【診療内容】
2000年4月に右手腱鞘切開手術:5月〜10月までリハビリで通院(市民病院)
2000年11月医大病院にて診察
2001年2月初:右手腱鞘炎・末梢神経麻痺により再手術

【相談・質問】
昨年春に右手首の腱鞘炎の手術を受け、長いことリハビリに通いましたが、痛みと痺れがとれず、先生と相談して医大病院の診察を受けました。
その結果、おそらく癒着と末梢神経の麻痺があるだろうということで、詳しくは開いてみないとわからないということだったため、今年の2月初めに再手術を受けました。
手術で癒着部分は剥離したが、神経は一部が傷んでおり(もう中身が薄く?なっている)これについては治療ができなかったとのことでした。
結果的に、親指の動きはだいぶよくなったのですが、手首が硬くまだ手をつくことができず、また文字もうまく書けません。
リハビリは自分でやるようにいわれているので頑張っているつもりですが、なかなか手首を反らすことができず、不安を感じています。
このまま自分で続けていくしかないのでしょうか。
また、痺れについてはやはりあきらめるしかないのでしょうか?
実は、診察のときに緊張してしまい、思っていることを充分に聞けなくなってしまう情けない私です。(ほんと情けないっす!!)
なにとぞ、アドバイスをお願い致します。


[tomos]

 「たっちゃん」さんが2回目の腱の手術を医大病院で受けられてから1ヶ月経過していますが、手術やリハビリの成果がでるのはこれからだと思います。高齢者の手首の骨折等のリハビリは、ご自分で続けることが難しい場合が多いので、通院でリハビリをさせていただくこともあります。幸い「たっちゃん」さんはまだお若く、リハビリをご自分ですることが可能ですし、ご自分でする方がより効果的です。元気を出して、根気よくご自分でリハビリを続けてください。それでも、どうしても無理というのであれば、主治医に相談して、医大病院かお近くの病院でリハビリをするようにしてもらうといいと思います。
 「しびれ」についてですが、現在治療を受けられている医大病院は「末梢神経外科」で有名です。神経の傷み具合や回復の可能性等は、手術で神経を直接観察された先生が一番的確にご判断されると思います。質問内容を簡潔にまとめて(紙に書いてもいいです)、思い切って現在の主治医に聞いちゃいましょう。インターネットでこのホームページに相談する方が、主治医に相談するよりもより勇気のいる行為だと思いますよ。不特定多数の方に読まれちゃうんですから。
 患者さんのご質問にやさしく丁寧にお答えするのも、医師の重要な職務です。


(Mar/6/2001)

yashi [99年 4月 16日 (金) 0時 57分]

 3年前両足の踵骨を骨折しました。去年抜釘しましたが右足にしつこい痛みが残ってます。「踵骨とくるぶしの骨を接合する手術を受ければある程度痛みが和らぐ」とのこと。しかし、現在通院している病院は先生が系列の病院にすぐに転勤してしまい、主治医というのがありません。医師と看護婦、患者の説明了解がまったくなってなく、投薬間違い、投薬忘れ、院内感染など、この病院での再入院手術が心配です。
 去年の抜釘の時も、前もって腰椎麻酔の薬を指定(私は特定の麻酔薬でないとショックを起こします)したのですが、担当看護婦とオペ室看護婦には伝わっていたが執刀医には伝わってなかった。手術台に横になってから、オペ室看護婦が「麻酔の件伝わってますか?」とたずねたら、執刀医が「何それ」と、前回の手術記録も見つからず、結局、局所麻酔で苦しい思いをして抜釘しました。しかも、術後の痛み止めの薬の処方箋が「先生が忙しい」という理由で3日間出ません。(坐薬で我慢)
 できたらほかの安心できる病院で手術をしたいのです。こんな時はどのように手続きをすれば良いか、ということなのです。ご伝授お願いいたします。

[tomos]

 転医をするのは、原則的に患者さんの自由です。
 適当な病院が見つかりましたら、その病院で診察を受けて担当医に今までの経過をお話しすれば、今後の治療等の相談にのって下さるはずです。前医での経過の詳細やレントゲンフイルムが必要な場合は、転医先の担当医が前医に紹介状を書いて取り寄せる手続きをしてくれることが多いです。
 患者さんから今の担当医に直接「転医するので紹介状とレントゲンフイルムの貸し出しをお願いします」と依頼し、その紹介状とフイルム等を持参して転医することもよくあります。

(May/5/1999)

さま付けに関する質問 [99年 02月 07日 (日) 16時 45分]

Q:「さま」付けはよそよそしい感じがする。「さん」のほうが親しみがあるのでは?

Q:「さん」と「さま」の使い分けが難しいと思うのですが。



[tomos]

 日常会話においては、親しい間柄では「さん」でお互いに呼び合うのが一般的です。一方、デパート・映画館などでの館内放送では、呼び出し時に通常「さま」付けをしています。tomos が勤務していた恵生会病院でも以前から、全館放送時は「さま」付けでアナウンスしていました。
 1998年初めから恵生会病院では「さま」付け使用の範囲を少し拡大し、患者様を不特定多数の中でアナウンス的にお呼びするときは「さま」付けでお呼びすることを推奨しています。しかし、患者様と直接お話をするときは「さん」付けでも構わないですし、場面によっては「さん」のほうがふさわしいこともあります。
 『患者様のお名前を大声でお呼びするときは、失礼にあたらないように「さま」をつける...』という方針で臨んでいます。



Q:患者様から「さま付けで呼ばれると気持ちが悪い」という意見があったが...



[tomos]

 自分の家族や親しい友人から「さま」付けで呼ばれると、誰でも気持ちが悪いものです。おそらくその患者様は以前より恵生会病院にかかっていらっしゃって、たいへん親しみを持っているのだと思います。そこまで親しみを持っていただいたことは、むしろ光栄なことだと思います。しかし、病院には初めて来院される患者様もいらっしゃり、そういう方は「さま」付けで呼ばれても抵抗がないでしょう。なじみの患者様と初対面の患者様を区別できない以上、アナウンス的にお呼びするときは「さま」付けで統一するのが自然だと思います。



Q:「さま」付けはいかにも高所得者を対象としているように見え、庶民からは縁遠いように思えるが。

Q:「さま」付けは、いかにもサービス業という印象がしてどうも...



[tomos]

 「さま」付け導入にあたりましては、tomos も各サービス業・サービス機関をつぶさに観察して参りました。その結果、次のようなことが判明いたしました。

【主に「さん」を使っている業種】役所、警察、学校、市場、銭湯、質屋

【主に「さま」を使っている業種】デパート、スーパー、銀行、JR、郵便局、ファースト フード店、カラオケ、パチンコ、フィットネスクラブ、健康ランド、ホテル、旅館

 「さん」付けで呼ぶのは、(1)銭湯のように近隣の顧客を対象とする業種、(2)役所のように事務的に名前を呼ぶ業種などに限られるようです。これに対して、「さま」付けで呼ぶのは、比較的新しい業態のサービス業や接遇を重んじている業種です。所得に関係なくスーパー・カラオケ・健康ランドに行けば「さま」付けで、役所・警察・銭湯に行けば「さん」付けで呼ばれます。必ずしも「さま付け」イコール「高所得者対象」とは言えないようです。
 医療機関においては、近隣の患者のみを対象としている小医院は「さん」付けが、国公立病院も「さん」付けが主流のようです。
 これに対して、恵生会病院のような中規模私立病院の場合は、「さん」付けの病院もあれば「さま」付けの病院もあります。近隣の患者のみを対象としていれば「さん」付けが、自由診療・紹介患者を多く扱う場合は「さま」付けが選択されているようです。
 恵生会病院の場合、確かに近隣の患者が多いという点では「さん」付けという選択もあります。しかし、今まで「医療を施す公的性格機関」として事務的に「さん」付けを漫然と続けていたのではという反省も多少あります。様々な検討を行った結果、当院は「さま」付けを限定的に導入することを選択しました。
 「さま」付けすなわち「サービス向上」とは思いませんが、「さま」付け導入に伴って、職員の「言葉遣いがきれいになった」という意見も時々耳にします。保健診療での患者負担が増加し、患者様の医療機関に対する見方も徐々に変わってきています。接遇も医療サービスの大事な要素であり、これを向上させることは決して無駄なことだとは思いません。「さま」付け導入は、ほんの小さな一歩ですが、患者サービスを見直す良い契機になればと考えています。



Q:病棟でナースコールで患者様をお呼びするとき、「さま」付けだと患者様に違和感があるのか、返事をして下さらない時がある。



[tomos]

 ナースコールは「電話」なのか「放送」なのかということで対応が変わってきます。コールという意味では電話ですから「さん」付けが、他人にも聞こえるという点では放送ですから「さま」付けが向いているように思います。この点に関しましては、恵生会病院看護部の接遇委員会でもう少し検討していただきます。



Q:「患者の医療費負担も上げたことだし、せめて経費のかからない『様』でもつけよう、これもサービスのひとつだ」といった発想だけはやめてほしい。もっと医療の中身を充実させ、迅速に事務処理してほしい。



[tomos]

 たいへん、耳の痛いご指摘です。私たち医療関係者は、あらゆる意見に耳を傾け、常に襟を正して、医療サービスの向上に努める必要があります。その努力の一環として「さま」付けを導入しました。「さま」付け導入により少なくともサービスが低下するようなことはないと思います。患者様の中には、「さま付けの是非はともかくとして、病院が患者サービス向上に努力している姿勢が伝わってきて、評価できる」というご意見があったことも付け加えさせていただきます。



(Feb/7/1999)


Y.Y. [98年 11月 12日 (木) 22時 50分]

 67歳、女性。変形性股関節症のため、12月に某病院に入院をして人工股関節の手術を受けることになりました。
 私の主治医に同様な手術を受けた知人の話では、担当の先生に5万円の謝礼をしたそうです。医師への謝礼はした方がいいのでしょうか?相場はいくらでしょうか?また、看護婦さんにもお礼をした方がいいのでしょうか?初めての入院なので、どうしたらいいのかわかりません。
 よきアドバイスをお願いします。

[tomos]

(文中敬称略)

 医師に対する謝礼は不要です。しかし現実には謝礼(お酒、靴下、商品券、ビール券、千円〜数万円の現金等)を持っていらっしゃる患者さんは多く、断りきれないのも現状です。医療機関によって対応はまちまちでしょうが、特に tomos が勤務する恵生会病院の看護部では、以下のようにマニュアルまで作成して「患者からの贈答品(謝礼)」に対処しています。
 「社会的儀礼として、謝礼をするのが常識だ」と誤解していらっしゃる方もいらっしゃるでしょうが、繰り返し申し上げますが、謝礼をしようがしまいが、受ける医療サービス(保険診療)には全く違いがありません。謝礼は不要です。患者さんに良くなっていただいて喜んでいただけるのが何よりの「謝礼」です。万が一謝礼をしても、医師の臨時収入として、飲食・ギャンブル・遊興費に消えるのが関の山です。こういった無駄な出費はもうやめにしましょう。
 参考までに、以下に当院における「患者からの謝礼」に対する取り組みをご紹介します。

【はじめに】
 「患者からの謝礼」の問題は、tomos が勤務する恵生会病院では「病棟の看護婦が患者からのお礼を断る時に、『上司にしかられるから』とか『決まりだから』というような紋切り型の口調で、患者に不快感を与えているのでは?」という tomos からの問題提起があり、看護部の接遇委員会や tomos が委員長に任ぜられている「ほすぴたる委員会(患者サービス向上委員会)」で話し合ってきました。看護部接遇委員会の「患者さまからの贈答品辞退マニュアル」は、これに対する看護部からの回答です。
 しかし、患者の謝礼に関する問題は、医師をはじめ医療関係者にとっては大変難しい課題であり、マニュアルで対処するというような単純なものではありません。

【謝礼の法的解釈】
 純粋に法的な解釈をすると、医療関係者が公務員の場合、患者からの謝礼の授受は厳密には「贈収賄」に該当すると見なされる場合があります。《社会的儀礼の範囲内では問題ないとされていますが》
 一方、tomos が勤務する恵生会病院のような民間の医療機関の職員が謝礼を受け取ることは、それ自体は法的に何ら問題がありません。ただし、謝礼を受け取り、それに伴い相手(患者・業者)に便宜を与え、かつ病院に何らかの損害を与えた場合は「背任罪」に該当することがあります。また、患者に有利な虚偽の内容を診断書に記載すれば、「有印私文書偽造」の罪に問われることがあります。
 さらに、雇用関係では、病院の服務規程に「患者からの謝礼の受領禁止」が明文化されていれば、謝礼を受け取ったことにより病院から解雇されても仕方がありません。《tomos が勤務する病院ではそのような服務規程はありません》
 余談ですが、勤務先の電話で私用電話をかけると、厳密には「窃盗罪」や「業務上横領」に該当します。たいていの勤務先では黙認していますが、私用電話は公衆電話でかけましょう。

【謝礼をする患者の背景】
 最近はインフォームド・コンセントの導入など、患者の権利の尊重が社会的に認知されつつありますが、医療を受ける側の(医学的知識の少ない)患者の立場が弱いことには変わりはありません。特に高齢者においては、今後も「病院・医師にお任せする」というのが現状でしょう。こういった患者の立場と「何とか最善の医療を受けたい」という素朴な気持ちから、社会的儀礼である「謝礼」が生じるのは、「贈りもの社会」である我が国の土壌からはごく自然な産物と見なせます。また、退院時の「お礼」、入院中に死亡した患者の「供養」なども、患者側からはごく自然な行為(礼儀)なのでしょう。我が国には、中元・歳暮、冠婚葬祭における祝儀・香典、病気見舞い、宗教団体へのお布施、さらには年賀・暑中見舞いなど必要悪とされる儀礼・虚礼が数多く存在します。

【病院・医師の立場】
 tomos は、以前に、患者からの謝礼の金品を後日患者のもとへ郵送で送り返したことがあります。ところが、その後その患者とは何となく気まずくなり、結果的に医師・患者の信頼関係が損なわれてしまいました。また、患者の謝礼を断るのに病棟の廊下を逃げまわる捕り物劇を演じ、かえって他の患者の注目を浴びてしまい、恥ずかしい思いをしたこともあります。
 しかし、かといって患者からの謝礼を無条件で受け取ることは、「謝礼を当然のことのように思っている」と見なされたり、結果的に「患者の弱みにつけ込んでいる」(そんなつもりは全くないけれど)と言われることにもなりかねません。一方、謝礼を門前払いで断れば礼儀を失したり、医師・患者の信頼関係を損なったりすることもあります。いつも難しい選択を迫られているのが我々の現状です。

【まとめ】
 「医師への謝礼」に関する一番理想的な解決策は、まず「病院で治療を受けるにはコネや付け届けは不要で、医療を受けるにあたって謝礼をする必要が全くない」ことを患者に十分理解していただくことだと思います。それでも厚意を表したいという患者には、「ユニセフ」、「日本赤十字社」等への寄付、献血や骨髄バンクへの登録などをしていただくのがいいと思います。その手始めとして、tomos が勤務する恵生会病院では、最近「恵生会チャリティ・ボックス」を設け、患者に使用済みテレカ・古切手のご寄贈をお願いしています。
 看護部の「患者さまからの贈答品辞退マニュアル」のように、「何でもかんでもマニュアルで」というのは非現実的ですし、「一旦頂いたものを送り返す」というのは世間では「失礼」にあたり、個人的には賛成しかねる部分もあります。とは言え、当院看護部の「患者さまからの贈答品辞退マニュアル」は現状での一つの「提案」だと評価でき、この問題について真剣に考えてくださった看護部の皆様に感謝いたします。
 今回は、患者の謝礼という非常に難しいテーマに取り組みましたが、いつものこととは言え「理想と現実」という大きな壁につきあたり、皆様には「これが正解」という結論をご披露できませんでした。今回の取り組みが「患者サービスとは?」という命題について、より深く考えるきっかけとなれば幸いです。

【余話】
 世間では、贈答品を差し出されたとき、「3回は断り、それでも『ぜひ』という時は、受け取る」という暗黙の了解があるそうです。いつまでも「つまらないものですが、どうぞ」、「いえ、お気持ちだけで結構です」の堂々めぐりを続けるわけにはいかないので、自然にできあがった「礼儀」なのでしょうが、いかにも日本的な慣習だと感心するやら、あきれるやら。《もっとガラス張りで、ストレートな国民性になららなくてはらなくては.....》


【参考】

看護部「患者さまからの贈答品辞退マニュアル」

(1)お礼、あいさつに
1.患者及び家族が贈答品を持ってこられたら、まず患者及び家族にきちんと向き合う。
2.「お心遣いありがとうございます。ですが、当院では患者様からはお気持ちだけ頂くことになっております。どうか、お気を悪くなさらないでください」と説明する。
3.さらに「お預かりしたとしても、後日、ご自宅にお送りさせていただくことになっておりますので、かえってご迷惑をかけると思います」と説明する。

(2)亡くなられた時に
1.親族が贈答品を持って来られたら、まず、親族にきちんと向き合う。
2.「お心遣いありがとうございます。ですが、当院ではお気持ちだけ頂くことになっております。どうか、お気を悪くなさらないでください」と言ってお断りする。
3.さらに「本当にお気持ちだけで十分ですので、○○様にお供え下さい」と言ってお断りする。

(1)(2)のケースで了承してもらえず贈答品をやむを得ず受け取った場合、後日手紙を添えて郵送でお返しする。

                           (看護部 接遇委員会)

(Nov/27/1998)


一国民 [98年 11月 10日 (火) 12時 50分]

 32歳の妻(専業主婦)が大腿骨を骨折し、入院しています。次週に手術を予定しています。入院費用はいくらかかるのでしょうか?



[tomos]

 手術の種類、骨折の固定に用いる医用材料の種類、入院期間の長短などにより医療費はさまざまです。簡単な手術で約5日間入院した場合は約20万円、大手術をしてまるまる1ヶ月間入院した場合は、手術をした月は100万円以上かかることもあります。
 大腿骨骨折は入院期間が1ヶ月以上要し、チタン製の髄内釘で固定する手術をした月の医療費は100万円前後と見込まれます。しかしたいていの手術は健康保険が使え、健康保険の家族であれば自己負担はその3割、たとえば医療費が100万円であれば30万円および食事の自己負担分(1日780円)となります。なお一般的な収入(月収が一定額未満)のご家庭の場合、1ヶ月の自己負担(食事代を除く)が72300円超で241000円以下であるとき、請求すれば72300円を超過した金額が後で健康保険から返還されます。1ヶ月の自己負担が241000円を超過した場合は、超過した金額の1%は自己負担となり返還されません。つまり1ヶ月の医療費の自己負担は最終的に72300円+(241000円を超過した金額)X1%+食事代ということになります。なお1ヶ月の自己負担医療費(食事代を除く)が72300円を超える月が1年間に3ヶ月ある場合は、4回目以降の自己負担の1ヶ月上限額72300円のところは40200円になります。
 月収が一定額以上のご家庭の場合は、上記の72300円が139800円、241000円が466000円、40200円が77700円に置き換わります。なお住民税が非課税の低所得世帯の場合、上限額72300円のところは35400円で、定率(1%)の追加負担もありません。
 もちろん労災や交通事故による外傷でそれらの保険が使われる場合は、自己負担はありません。

(Apr/12/2003)


NAO [98年 9月 01日 (火) 12時 50分]

 度々申し訳ございません。先日右手首にできたガングリオン?腱鞘炎?で相談させていただいた者です。
 相談後も痛みがとれず通院を続けていましたが、主治医も私の症状が何だか診断がつかないようで、主治医ではない先生が診察をしている曜日の受診をすすめられました。その時に見ていただいた先生の応対に困り、今後どのようにしたらよいのかわからなくなってしまったので再度相談させていただきます。
 受診時に今までの経過と症状をお話している途中に、「その出っ張っているのは骨です」と言われ、「そんなものは加齢の変化で、何も問題はない」と言われてしまいました。
 私は「痛みがあり日常生活に支障があるので痛みを取る方法はないか」と相談したところ、「日常生活に影響は無い!ブラウスのボタンもはめられるし、スカートもはけるのだから全く問題なし」とまで言われました。「治すとしたら、手術で腱を剥離し骨を削りまた腱をくっつけギプスで固定するしかないが、貴方が言っているのは背が高い人が10cm低くして欲しいと言っているようなものだ」と言われ、カルテにも「全く問題無し」「病院に来る必要なし」とまで書かれてしまいました。
 私としては決して手術療法を望んでいるわけでなく、現在の私の症状が手術が適用されるほどのものであるとは思っていません。要は痛みさえとれればいいわけですが、主治医ではないにしても医者に言われたことがひっかかり、病院に行きづらくなっています。(その後まだ主治医にはかかっていません)
 このような場合、素直に私の気持ちを主治医にお話してもいいものなのでしょうか?(同じ立場である医者のことを批判しているようで、気分を害される方もいるのではないかと思い躊躇しています)
 また、骨の変形との診断ですが、骨なのにレントゲンやCTに写らないことはあるのですか?また痛みは本当に手術以外取る方法はないのでしょうか?
 本当は相談ボードに書き込む内容ではないのかもしれませんが、どなたに相談してよいかわからず、書き込みしてしまいました。どうか良いアドバイスをお願いいたします。

[tomos]

 医師といえども人間ですから、時には不機嫌な(彼女にふられた?、家庭不和?、株が値下がりした?)こともありますし、切れやすい人もいます。それにしても、NAO 様のお話の通りだとすると、違う曜日の医師(A医師)の診察時の応対は、やはり不適切だといわざるを得ません。
 医師に限りませんが、面接をする仕事では相手の話を十分にそして能率的に聞くことが必要です。米国の医学部では面接技術の授業もあるそうですが、残念ながら我が国ではそのような医学教育は皆無です。
 我が国では限られた外来の診察時間に多数の「患者をこなす」ことが求められています。tomos は平均して1時間に10〜12人(多い?、少ない?)の患者さまを診察させていただいています。NAO 様がA医師を受診されたときは初診ではなかったのでカルテからの情報があり、A医師はそれにより診断し、NAO 様のお話を最後まで聞くことなく、つい本音?を口走ってしまったのでしょう。
 我が国は高齢化社会を迎え、外来受診する高齢者が増加しています。高齢者の中には耳の遠い方や体の不自由な方もいらっしゃり、動作・会話がどうしてもゆっくりしがちです。そのため「いらっち」の医師は、これからの高齢化社会に適応できない可能性があります。また医療といえどもサービス業の一種ですから、接遇態度の悪い医師は患者さまが敬遠し、もし開業しても経営が成り立たない可能性があります。(「こわい医師」も開業後は「温厚な医師」に変身することが多いですが...)
 NAO 様の場合の今後ですが、主治医の医師に NAO 様の素直な気持ちを伝えても特に問題はないでしょう。もしそれでA医師だけでなく主治医との信頼関係も損なわれたら、その時はその時でまた考えましょう。
 最後に症状についてですが、文面からは、やはり腱鞘炎(ドゥケルバン病)のように思われます。3週間ラケットボールを休止し、手首にサポーターをして患部を安静にして軟膏を塗布したりしていると症状が楽になる場合があります。骨の変形だけが原因とは考えにくく、もし骨の変形があったとしてもすぐに手術を要するような状態ではないように思われます。

(Sep/3/1998)



NAO [98年 9月 10日 (木) 17時 24分]

 tomos 先生こんにちは。右手首の腱鞘炎で相談させていただいたNAOです。
 先日A医師の診察のあと、主治医にかかり状況をお話しましたところ、主治医の先生はとても申し訳ながっていて、私に謝罪までしてくださいました。とりあえず先日の件については一安心というところです。アドバイスどうもありがとうございました。
 ところで、私の症状は全然よくなりません。はじめて相談させていただいた8月からずーっとラケットボールはしていませんし、手首の安静に努めているのですが、痛みは良くなるどころかひどくなっているみたいです。消炎剤は効かないし、ステロイド注射も効かないしこの先どうしたらよいのでしょうか?やはり痛みをとるのは手術しかないのかしら・・・。
 ドゥケルバン病は難治と聞いたことがあるのですが、実際のところどうなのでしょうか?何度もお忙しいところ恐縮ですが、お教えいただけたらと思います。

[tomos]

 ドゥケルバン病は、なかなか良くならずに治るまで数ヶ月かかる患者さまもいらっしゃります。本症は女性、特に周産期(周産前後)や更年期の女性に好発し、ホルモン・バランスの異常の関与も指摘されています。出産の後、育児期に本症で来院される方が多いですが、たいていはそのうち良くなっているようです。1年も2年も通院される方はいっらっしゃいません。

(Sep/13/1998)


NAO [98年 10月 15日 (木) 18時 10分]

 TOMOS先生こんにちは。何度か右手首の腱鞘炎?で相談させていただいたNAOです。

 相談後も痛みが消えずはっきりとした診断がつかないまま薬物療法などの対症療法を行っていましたが全く効果がなく、先日地元の「手の専門」と言われている病院の先生を紹介していただき検査(MRI)、診察を受けてきました。
 触診などの診察の結果普通の腱鞘炎ではないだろうとのこと。しかし腫瘤はMRIの画像上写っていなく、腱鞘内に局麻剤を注入し症状を見てみたが効果なし。結局手の専門の先生にも診断がつかないから治療の方法がわからないと言われてしまいました。
 ただこのままでも困るでしょうからということで、とりあえず1ヶ月位ギブス固定をしてみるか、もしくは検査目的で開けてみて何かあればそれに対し手術を行うかというところでしょうと言われました。(ちなみにギブスで固定するというのはどういう目的ですか?)
 今のままでは日常生活に困っているのですが、今後一体どうしたらよいものなのか決断がつかず相談させていただきました。お忙しいところ大変恐縮ではありますが、アドバイスをお願い致します。

[tomos]

 ギプスで固定するのは、手首を動かさないようにして安静に保つのが目的だと思われます。腱鞘炎等の使いすぎが原因であれば、これで症状が改善するはずです。
 生命に関わる腹部の病気で、診断のためにおなかをやむを得ず試験開腹するというのはよくありますが、手首の痛みの診断をつけるために検査目的で手首に切開を加えるのは賛成しかねます。手首には神経や血管が多く存在し、NAO さんのような症例には余計なことはしないほうが無難なように思われます。


(Oct/22/1998)


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tomos<since Jan/17/1998>last updated Apr/12/2003