ED治療(バイアグラ・レビトラ・シアリス) | すぎやま整形外科(大阪・東大阪) | TOMOSせいけいげか

<すぎやま整形外科>お近くの診療所でED治療の相談をしづらかった方も、遠慮なくご来院下さい。診察料無料、処方料510円。バイアグラ錠50mg。レビトラ錠10mg、レビトラ錠20mg。シアリス錠20mg。問診で処方。大阪、奈良、兵庫、京都から来院できます。すぎやま整形外科トップページ

20代から70代までご利用頂いております
e-ご予約・問診


  •  このページから、ED治療初診来院のご予約と問診が同時にできます。

  •  恐れ入りますが、ED治療の初診時には、もしお手元に健康診断・人間ドック等の報告書がございましたらご持参下さい。

  •  来院時には受付で「○時○分予約の○○です」と、お告げ下さい。このページからご予約・問診をされた場合、来院時の問診票記入は不要です。診察の順番がまいりましたら、診察室へご案内させて頂きます。

★★★ ご入力前にお読み下さい ★★★
  1. 診療時間・休診日をご確認のうえ、お申し込み下さい。

  2. 予約時間につきましては、予約状況等により変更して頂く場合がございます。

  3. 「ご予約・申込票を送信する」ボタンは1回だけクリックしてください。

  4. 青地と緑地の各項目は、もれなくご記入下さい。「あり」「はい」などに該当する場合、詳細がわかればご記入下さい。

  5. 後ほど電子メール(自動返信)でもご連絡させて頂きますが、メールアドレスが不正確な場合やパソコンメールを受信拒否されている携帯電話の場合は、電子メールが届きませんのでご了承下さい。

  6. ご希望等がございましたら、連絡事項欄にご記入下さい。

  7. 問診票の質問項目に関して、何か分からないことがございましたら、電子メールでご質問下さい。

<<ED治療初診ご予約・問診票>>

 <年末年始の休診>

〜12/28(木)午前 通常通り
12/28(木)午後 休診
12/29(金)〜1/5(金) 休診

1/6(土)〜 通常通り

診察希望日:もれなく入力 月  日  曜日
(月、日、曜日をもれなく入力しないと無効になります)
休診 水・土午後、日・祝日・盆・年末年始。
診察希望時間:もれなく入力 時  
午前 9:00〜11:45 午後 16:00〜18:45 でご予約下さい。
ご氏名(漢字):  例:山田 太郎
ごしめい(ふりがな):  例:やまだ たろう
メールアドレス(携帯メール可):  (半角英数で)
メールアドレス:(再度入力)  (半角英数で)
郵便番号:
都道府県:
ご住所(漢字):
電話番号(携帯可):
生年月日:
年号
月 
当クリニックの受診歴: 有 無 (当クリニックにおける診察の有無)
有の場合わかれば診察券番号を入力
身長・体重: 身長cm 体重kg
血圧(最近の安静時血圧)
もしわかれば記入して下さい。不明の方は記入不要:
*降圧剤服用中の方は服用後の血圧
最高血圧(例:150、120、100)
最低血圧(例:100、80、60)
今までにかかった病気: あり→ なし
現在かかっている病気: あり→ なし
最近受けた健診での異常の有無: 異常あり、又は未実施→ 異常なし
ファイザー社のサイト(ED度のセルフチェック)で、貴殿のED度をセルフチェックしていただき、その国際勃起機能スコアの合計点数(25点満点)をお書き下さい。  点 (0点は入力無効)
@勃起障害の診療には保険がきかないことをご存じですか? はい いいえ
Aいつから勃起の調子が悪いですか? から
B特別なきっかけがありますか? はい いいえ
C早朝の勃起はありますか? はい いいえ
D射精は可能ですか? はい いいえ
Eタバコは(一日に何本)吸いますか?(過去にタバコを吸っていた方もお答え下さい) はい→本 いいえ
Fタバコは何年間吸い続けていますか?(過去にタバコを吸っていた方もお答え下さい)
Gお酒は飲まれますか? はい いいえ
H最近、憂うつな気分、考えがまとまらない、意欲が低下していると思うようなことはありますか? はい いいえ
I心臓が悪いといわれたことはありますか? はい いいえ
J高血圧といわれたことはありますか? はい いいえ
K糖尿病といわれたことはありますか? はい いいえ
L肝臓が悪いといわれたことはありますか? はい いいえ
M腎臓が悪いといわれたことはありますか? はい いいえ
N精神科の病気で治療されたことはありますか? はい いいえ
O現在服用中の薬はありますか? はい→ いいえ
P以上の申告に間違いはありません。もし虚偽の申告があった場合、それによってもたらされる不利益の責任は、全て申告者自身が負います。 承諾します 承諾しません
連絡事項:(あれば記入)

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〒579-8003 大阪府東大阪市日下町3丁目1-5-103
すぎやま整形外科
TEL/FAX 072-986-1374
(イタミナシ)

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